Saiba qual a possibilidade de cobrança dos valores pagos de maneira particular para médicos que tinham previsão de cobertura pelos planos de saúde

Quem tem plano de saúde sabe da imprescindibilidade do pagamento das mensalidades.. Porém, algumas vezes, mesmo com os pagamentos em dia, médicos realizam cobranças particulares. Será que esse procedimento é legal?

Bom, existem dois lados: um que torna o pagamento fora do convênio proibido, e outro que possibilita a realização dessa ação. 

Evite problemas dessa natureza e veja o que separamos para que você entenda o assunto da melhor maneira possível. Boa leitura!

Saiba como funciona a cobertura de planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é o órgão responsável em controlar, normatizar e fiscalizar toda e qualquer atividade que seja relacionada à assistência de saúde privada.

Contudo, a cobertura diz respeito aos atendimentos e procedimentos médicos garantidos aos beneficiários do plano de saúde, ou seja, tudo aquilo que é oferecido pelas operadoras de convênio após a contratação.

Esses atendimentos são de acordo com a segmentação assistencial escolhida. Sendo assim, existem os planos mais comuns que cobrem apenas ambulatório, ou aqueles mais completos que incluem hospitais específicos, setores obstétricos, tratamentos odontológicos, entre outras coberturas.

Além disso, os médicos responsáveis devem realizar o atendimento cumprindo todos os protocolos a que o beneficiário tem direito dentro do plano, sem que existam cobranças extras para esses procedimentos. Por outro lado, alguns atendimentos fora do plano, isto é, que não estão autorizados, podem gerar cobranças extras.

A ANS se responsabiliza ainda em determinar quais as coberturas mínimas obrigatórias dos planos. Coberturas essas que são determinadas por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que passa por atualização periódica.

Médicos podem cobrar fora do plano de saúde?

Como citado acima, um plano de saúde deve cobrir todos os atendimentos previstos em contrato, sem que existam valores extras. Porém, mesmo que seja um ato inapropriado, alguns médicos realizam cobranças por fora, de maneira particular.

Esse tipo de pagamento não se limita apenas às consultas, já que existem casos em que são cobrados valores extras tendo em vista os equipamentos e materiais médicos utilizados em exames, por exemplo.

Uma cobrança indevida pode ser considerada abusiva e ilegal. Por esse motivo, recomenda-se que sejam feitas orientações sobre opções alternativas. É direito do contratante do plano de saúde ter acesso a uma saúde segura, sem que seja prejudicado pelas negociações internas.

Quando existe a possibilidade de cobranças médicas fora do plano de saúde?

Os médicos são orientados a atender e oferecer procedimentos de acordo com as normas do plano de saúde. Porém, existem casos em que ele pode realizar cobranças fora do plano. Isso ocorre quando:

• O plano não cobre o serviço necessário: se o procedimento indicado ao paciente não constar na cobertura pelo plano, o médico pode realizar uma cobrança direta, desde que o paciente seja informado antecipadamente sobre todos os custos;

• Sem adesão ao plano de saúde: existem médicos que não fazem parte da rede de atendimentos para planos de saúde. Portanto, se o paciente desejar atendimento de um profissional específico, nessas condições haverá cobrança dos honorários;

• Serviços adicionais: além de todos os procedimentos presentes no plano, alguns profissionais oferecem serviços ou consultas extras. Por não serem reembolsadas pelo plano, o valor referente a essas despesas deverá ser pago diretamente pelo paciente, com o prévio aviso;

• Não pagamento do plano: a inadimplência permite que as obrigações do plano sejam pausadas, e isso faz com que o médico realize a cobrança diretamente ao paciente.

Foi cobrado indevidamente? Fale com os especialistas da Garcia & Garcia!

A partir do momento que você paga pelo convênio e o seu plano cobre as suas necessidades, o médico não pode realizar cobranças por fora, ressalvadas as exceções apontadas.

Entretanto, caso essa cobrança indevida aconteça, é fundamental contar com um escritório de advocacia que seja especialista em  Direito Médico-Hospitalar, composto por advogados aptos a resolverem a situação da melhor maneira possível.

Se você é paciente e está passando por esse problema, ou ainda, gestor que pretende entender melhor sobre o que pode ou não pode, agende uma reunião com nosso time!

Com os profissionais certos, é possível fazer a utilização do plano de saúde sem a necessidade de arcar com gastos extras inapropriados!