Artigos | Postado no dia: 22 janeiro, 2025
Judicialização da saúde: quando os planos de saúde negam a cobertura de tratamentos

A negativa de cobertura de tratamentos pelos planos de saúde é uma prática que além de gerar angústia e insegurança aos segurados, muitas vezes leva à judicialização como única alternativa para garantir o acesso a tratamentos necessários ou obter o reembolso daquilo que o beneficiário precisou pagar por conta própria para proteger sua vida e saúde.
Entretanto, é importante saber que a legislação que se aplica aos planos de saúde, assim como a legislação de proteção ao consumidor e até mesmo a Constituição Federal, tem dispositivos que podem ser invocados para amparar o paciente nessas demandas, bem como existe jurisprudência favorável à cobertura de tratamentos em diversos casos de negativas pelos planos de saúde.
Vejamos os principais motivos dessas negativas, jurisprudência pertinente e os direitos dos usuários dos planos de saúde frente às operadoras de saúde.
Por que os planos de saúde negam a cobertura de tratamentos de alto custo?
Entre os principais motivos pelos quais os planos de saúde costumam negar o custeio de tratamentos, estão:
Justificativa de alto custo
Legalmente, os planos de saúde não podem negar cobertura apenas com base no alto valor do tratamento. Porém, na prática, esse tipo de negativa pode acontecer.
Tratamento fora do rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista de procedimentos obrigatórios que os planos devem cobrir. Se um tratamento não está nessa lista, os planos podem alegar que não têm obrigação de custeá-lo.
Tratamento considerado experimental
Uma razão bastante comum para negativas dos planos é o fato de um tratamento ser considerado “experimental”, isto é, desprovido de suficiente comprovação científica.
Cláusulas contratuais abusivas
Por vezes, a negativa está fundada no próprio contrato de plano de saúde. Algumas negativas vêm baseadas em cláusulas contratuais que restringem o custeio de tratamentos ou medicamentos específicos.
O que diz a jurisprudência sobre as negativas de cobertura?
Apesar das negativas que costumam ocorrer pelos motivos citados acima, a legislação e a jurisprudência amparam o usuário do plano de saúde em situações nas quais a negativa é indevida.
Alguns pontos importantes já consolidados pela jurisprudência são:
O direito fundamental à saúde
O Judiciário entende que a saúde é um direito fundamental e, por isso, deveria prevalecer sobre interpretações restritivas de contratos de planos de saúde, por exemplo. Se o tratamento é necessário para garantir a vida ou qualidade de vida do paciente, o plano de saúde não poderia se esquivar da cobertura.
Rol da ANS
Apesar de o Superior Tribunal de Justiça (STJ) ter decidido que o rol da ANS é taxativo, a Lei n. 14.454/2022 que foi sancionada posteriormente a esse entendimento, definiu que o rol é exemplificativo, ou seja, tratamentos fora do rol da ANS podem ser passíveis de fornecimento pelo plano, devendo ser analisado o caso concreto.
Cláusulas abusivas são nulas
Cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem excessiva ou que negam tratamentos essenciais podem ser consideradas abusivas e declaradas nulas, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O CDC protege o paciente contra cláusulas contratuais abusivas, como aquelas que restringem tratamentos essenciais ou limitam indevidamente a cobertura e o STJ tem posicionamentos que corroboram essa posição.
Reembolso em caso de negativa injusta
Se o paciente precisou custear o tratamento por conta própria após uma negativa indevida, o plano pode vir a ser obrigado a reembolsar integralmente os valores despendidos previamente.
O que fazer se o plano negar a cobertura?
É direito do segurado receber uma justificativa formal dos motivos da recusa. Essa negativa será essencial para o ajuizamento das medidas cabíveis.
Todavia, se o beneficiário não obtiver esse comprovante da recusa após solicitá-lo, recomenda-se juntar outras provas, como contratos, trocas de e-mails e mensagens, testemunhas, bem como os comprovantes dos pagamentos de tratamentos e medicamentos custeados por conta própria, além de despesas com transporte e outras relevantes para o caso.
Recomenda-se buscar o apoio de advogados especializados para avaliar a situação, e, se necessário, mover uma ação judicial requerendo a cobertura do tratamento ou o reembolso dos valores pagos, e em alguns casos pode também ser viável a indenização pelos danos morais sofridos.