Entenda como funciona a cobertura de tratamento de saúde de alto custo pelos planos de saúde

No âmbito dos planos de saúde privados, o acesso a  tratamentos e medicamentos de alto custo é objeto de dúvidas de muitos segurados, sobretudo diante da negativa da seguradora.

Em verdade, as seguradoras de saúde também têm deveres nesses casos. Entretanto, alguns requisitos precisam ser observados para que o segurado consiga o fornecimento do medicamento/tratamento de saúde alto custo – seja diretamente pela seguradora mediante a solicitação do segurado, ou judicialmente.

Logo, é fundamental que o paciente esteja bem assistido no tocante aos seus direitos e esteja ciente das alternativas de que dispõe para fazer valer seu direito de acesso a medicamentos/tratamentos de saúde de alto custo.

O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos de saúde de alto custo? 

A ANS determina que todos os planos de saúde são obrigados a oferecer qualquer das consultas, exames, cirurgias e/ou tratamentos que constam no seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Esses tratamentos devem ser oferecidos dentro das especificidades da modalidade do plano de saúde, seja ele ambulatorial, hospitalar, referência, odontológico etc. Todavia, a modalidade do plano não deve ser empecilho para o acesso ao tratamento necessário.

Em resumo, quanto à obrigatoriedade de o plano de saúde privado prover acesso a medicamentos e tratamentos de saúde de alto custo, conclui-se pela obrigação do fornecimento, conforme legislação e entendimento majoritário dos Tribunais.

E quanto aos tratamentos não previstos na lista da ANS e/ou remédios não registrados na ANVISA?

Apesar da existência da lista da ANS, que prevê os tratamento que devem ser cobertos pelos planos de saúde, a jurisprudência brasileira entende que também pode haver obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos não previstos nesta lista, de tratamentos realizados em caráter experimental e/ou de tratamentos chamados “off-label”.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se posicionou no sentido que “tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso” (AREsp 1.964.268, com grifos nossos).

Logo, se o paciente precisa de um tratamento ou medicamento não reconhecidos ou previstos em diretrizes da ANS e ANVISA, ainda assim há possibilidade (não uma garantia, mas uma possibilidade) de consegui-lo junto ao plano de saúde privado.

A jurisprudência favorável não necessariamente significa que o tratamento solicitado pelo paciente deverá ser concedido de pronto e sem restrições. É indispensável que o paciente comprove de forma clara a necessidade do tratamento, a recusa da seguradora, entre outras circunstâncias fáticas e jurídicas, para que não restem dúvidas quanto à necessidade de fornecimento do tratamento de saúde de alto custo.

O que fazer se o plano de saúde nega o fornecimento de tratamento de saúde de alto custo?

Apesar da determinação de cobertura obrigatória da ANS, na prática pode ocorrer de a seguradora recusar o fornecimento de alguns medicamentos ou tratamentos de saúde, sobretudo quando são de alto custo ou quando se trata de um medicamento não registrado na ANVISA.

A prescrição do tratamento é realizada pelo médico, não podendo a seguradora interferir quanto a isso. Qualquer interferência da seguradora na prescrição médica é abusiva.

Porém, quando solicitado o tratamento prescrito, alguns segurados se veem diante de uma negativa, muitas vezes buscando o SUS ou até mesmo custeando o tratamento com seus próprios recursos.

Por outro lado, é possível usar de meios judiciais para fazer valer o direito do segurado de ser atendido pelo plano de saúde e receber o tratamento necessário.

Isso pode ser feito por meio do ajuizamento de uma ação de obrigação de fazer com pedido liminar.

Se o paciente não pôde esperar e precisou arcar com os custos do tratamento imediatamente, há ainda a possibilidade de acionar a via judicial para ser ressarcido pelo tratamento custeado, por meio de uma ação de ressarcimento ou indenização.

Quais documentos são necessários para entrar com ação judicial em face da seguradora (plano de saúde privado)?

Alguns documentos são importantes para mover uma ação judicial em face do plano de saúde, relacionados à negativa de fornecimento de tratamento de saúde de alto custo:

• Laudo médico com relatório detalhado, contendo o CID da doença,  a evolução, os tratamentos e medicamentos já utilizados, devendo ser atestada a ineficácia e necessidade do medicamento/tratamento prescrito, a impossibilidade de substituição do medicamento/tratamento e a urgência da utilização do medicamento/tratamento com o risco em caso de não utilização/realização; Negativa do plano de saúde, por escrito;
• Contrato do plano de saúde;
• Lista da ANS e/ou ANVISA em que conste o tratamento ou medicamento necessário, caso haja a previsão;
• Comprovante dos gastos com o custeio do tratamento, nos casos em que se requer o ressarcimento.

Essa lista de documentos pode variar conforme as particularidades de cada caso. Afinal, a apresentação desses documentos tem a finalidade de demonstrar ao Juiz toda a situação, isto é: a condição do autor da ação (enquanto paciente necessitado do tratamento, e enquanto parte contratante do seguro de saúde); o tratamento ou medicamento necessário; a recusa da seguradora; e as consequências que essa recusa trará/trouxe ao paciente.

Inclusive, se houver danos morais ou outros danos materiais além dos gastos com o custeamento do tratamento, também é possível requerer indenização para reparar esses danos.

Consulte um advogado especializado para te orientar sobre a melhor forma de proceder se você sofreu uma recusa de fornecimento de medicamento ou tratamento pelo plano de saúde contratado.