A cobertura do plano de saúde no tratamento do Transtorno do Espectro Autista

A cobertura do plano de saúde no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é garantida pela legislação brasileira, a partir da determinação de que as operadoras devem oferecer atendimento integral e multidisciplinar aos portadores de TEA. Isso inclui terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e outras intervenções necessárias para o desenvolvimento e bem-estar do paciente.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reforça esse entendimento, assegurando que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões ou negar cobertura com base na condição do paciente. Essa proteção é fundamental para garantir o acesso contínuo e adequado aos tratamentos, promovendo a inclusão e a qualidade de vida das pessoas com TEA.

Quais são as leis que tratam sobre os direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista?

A principal lei que disciplina os direitos das pessoas com TEA é a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. É conhecida como Lei Berenice Piana.

Entre os direitos previstos nessa lei , destaca-se o direito ao acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

• o direito ao diagnóstico precoce, mesmo que não definitivo;
• direito a um atendimento multiprofissional;
•  direito a medicamentos, entre outros.

Mas também há outras leis e atos normativos relevantes, como, por exemplo:

• Lei nº 13.146/2015 – Estatuto da Pessoa com Deficiência, que é aplicável às pessoas com TEA (pois, nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012, a pessoa com TEA é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais);
• Lei nº 13.977/2020, que institui a Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Ciptea);
• Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que trata sobre a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde, inclusive no que diz respeito ao tratamento do TEA;
• Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que determina a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento.

O que a ANS e a jurisprudência determinam sobre a cobertura do tratamento do TEA pelos planos de saúde?

Tanto a ANS quanto a jurisprudência brasileira reconhecem o direito a uma cobertura ampla para o tratamento do TEA.

Mesmo que o contrato do plano de saúde não preveja o tratamento, as operadoras de planos de saúde não podem negar a cobertura, tampouco limitar o número de sessões, devendo oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.). Ou seja: é o médico assistente que prescreve o tratamento e a quantidade suficiente de sessões. 

Quais os tratamentos que devem ser cobertos pelo plano à pessoa com TEA?

Entre os tratamentos mais indicados e que o plano de saúde privado deve obrigatoriamente cobrir, estão a fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, nutrição e terapia ocupacional. A jurisprudência também entende que terapias como a musicoterapia devem ser cobertas.

Embora não exista restrição normativa quanto ao tipo de tratamento que o plano deve cobrir, é possível que algumas coberturas devam atender a critérios específicos, devendo ser analisado o caso concreto.

Negativa de cobertura de tratamento para TEA pode gerar indenização?

A recusa injustificada da operadora do plano em fornecer o tratamento para a pessoa com TEA pode gerar dever de reembolso. Isso, se  o tratamento for realizado e custeado pelo paciente. Além disso, a conduta da operadora do plano também pode gerar indenização  por danos morais, dependendo da situação do caso..

Se você tem dúvidas ou teve alguma cobertura negada para o tratamento do TEA, nos contate para maiores esclarecimentos.